III. Seguro de Gastos Médicos Mayores

CONDICIONES GMM

Seguros Monterrey New York Life, protege las personas que forman parte de la colectividad asegurada del Tecmilenio, de acuerdo a las siguientes beneficios:

 

SUMA ASEGURADA: PLAN OPTIMA INCLUYE HOSPITAL ZAMBRANO	SEMESTRE EMPRESARIAL COBERTURA BÁSICA $1,000,000 M.N.	OPCIÓN SGMM Estudiante*     $1,000,000 M.N.
Deducible por accidente (Para aplicar esta condición deberá rebasar el deducible contratado)	$ 0 M.N.	$ 0 M.N.
Deducible por enfermedad rembolso	$ 4,500 M.N	$ 6,000 M.N.
Deducible por enfermedad pago directo al acudir a un hospital de plan superior, se aplicará el doble de deducible y no se podrá aplicar ninguna reducción	$1,500 M.N	$3,000 M.N.
Coaseguro por accidente (para aplicar estar condición deberá rebasar el deducible contratado)	0%	0%
Coaseguro por enfermedad reembolso	10%	10%
Coaseguro por enfermedad pago directo (Al acudir a un hospital del plan superior se aplicará 20% adicional al coaseguro contratado y no se podrá aplicar ninguna reducción)	5%	5%
Honorarios quirúrgicos	TABULADOR	TABULADOR
Psicológico –Psiquiátrico
Reconocimiento de Antigüedad**

*Disponible para todos los niveles educativos y su compra es opcional. Edad máxima de aceptación 64 años
** Por convenio con Tecmilenio la antigüedad generada dentro de la póliza SGMM Empresarial podrá aplicar para reconocimiento únicamente para el SGMM Estudiante al contratar en el periodo escolar inmediato siguiente. 

III. Seguro de Gastos Médicos Mayores

INFORMACIÓN

Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., denominada en adelante “La Institución”, se obliga a indemnizar al “Asegurado” mediante pago directo a los prestadores de servicios médicos en convenio con la Institución, o mediante reembolso por los gastos médicos mayores en los que incurra a consecuencia de los accidentes y enfermedades amparados según las condiciones de esta póliza.
La Institución cubrirá los gastos amparados, que se originen por la atención de todas las enfermedades o accidentes que no esten expresamente excluídos por esta póliza, con los límites por los servicios y condiciones de cobertura que a continuación se indican.
Este plan se ha diseñado exclusivamente para cubrirte mientras seas alumno vigente del semestre empresarial y hayas contratado la póliza del Tecmilenio, ofreciéndote las siguientes ventajas:

• Este seguro inicia el primer día de clases del semestre regular de acuerdo al calendario académico oficial del Tecmilenio y te protege hasta el primer día de clases del semestre siguiente con excepción de las altas posteriores.
• Si desafortunadamente se presenta en forma imprevista algún accidente o enfermedad, la póliza cubre los gastos, independientemente del lugar en que suceda el siniestro.
• A través de este seguro, será posible recuperar una parte muy importante de los gastos que implica la atención médica, como son los honorarios, medicinas y gastos de hospitalización. La recuperación será siempre en Moneda Nacional.
• La suma asegurada a que tienes derecho para cada evento cubierto por la póliza, así como el deducible y coaseguro a aplicar, serán los que se indican en las condiciones de este folleto de acuerdo al campus al que pertenece el alumno, siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor.
• En caso de accidente, la Institución indemnizará el importe de los gastos reclamados cubiertos por la póliza, aplicando el tabulador correspondiente hasta el máximo de la suma asegurada, siempre y cuando se efectúe el primer gasto dentro del período de 30 días siguientes de sucedido el siniestro. De no ser así, el siniestro se considerará y liquidará como enfermedad.
• En caso de enfermedad, se indemnizará la cantidad que resulte de disminuir a los gastos cubiertos por la póliza el deducible y restar a la diferencia el coaseguro correspondiente.
• El beneficio máximo para reclamar gastos por accidentes y/o enfermedades será hasta agotar la suma asegurada, siempre y cuando sigas renovando la póliza de alumnos con el Tecmilenio contratada con Seguros Monterrey New York Life.

III. Seguro de Gastos Médicos Mayores

GASTOS CUBIERTOS

1. Honorarios de médicos y cirujanos legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, de acuerdo al tabulador establecido del lugar en donde se presten los servicios médicos. El recibo principal del médico tratante, deberá incluir los honorarios por la intervención quirúrgica y las consultas postoperatorias realizadas dentro de los 15 días naturales siguientes a la operación, están incluidas dentro de los honorarios quirúrgicos.
2. Gastos del hospital o sanatorio por concepto de una habitación estándar privada y alimentos consumidos del paciente durante su estancia y cama extra para un acompañante.
3. Sala de operaciones y curaciones.
4. En cada sesión quirúrgica, los gastos médicos amparados no excederán de los siguientes límites:
 a) Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas, en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión, se pagará la de mayor monto indicada en la Tabla de Honorarios Médicos y Quirúrgicos.
 b) Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas por diferente vía o incisión, se pagará el 100% de la intervención con mayor monto indicada en la Tabla de Honorarios Médicos y Quirúrgicos, más el 50% del Pago Máximo indicado en la Tabla de Honorarios Médicos y Quirúrgicos correspondiente a cada una de las demás intervenciones efectuadas.
 c) Cuando sea médicamente necesario que dos o más Médicos Especialistas efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas, en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión, se pagará el 100% de la Intervención indicada en la Tabla de Honorarios Médicos y Quirúrgicos para cada uno de los Médicos.
 d) En el caso de politraumatismos, se cubrirán cada una de las intervenciones quirúrgicas realizadas pagándose el 100% de cada una de ellas de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos.
 e) Si hubiere necesidad de una nueva intervención para tratar complicaciones de una anterior, se entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera (excepto lo estipulado en el inciso 14).
5. Honorarios de Anestesiólogo, hasta el 30% de lo que se pague al cirujano.
6. Honorarios de Ayudantía, hasta el 20% de lo que se pague al cirujano.
7. Medicamentos, siempre y cuando sean prescritos por un facultativo y se acompañe el recibo de la farmacia desglosado con la receta.
8. Análisis de laboratorio, estudios de rayos X, electrocardiografía, o cualquier otro necesario para el tratamiento de un accidente o enfermedad.
9. Aplicación de suero, sangre, plasma y cualquier otro derivado sanguíneo.
10. Adquisición de prótesis y órtesis funcionales necesarios para el tratamiento integral del evento, siempre y cuando no sean reposición de alguna ya existente a la fecha del evento, con un límite máximo de 260 SMGM.En los casos de cáncer de mama, cáncer testicular ó pérdida de globo ocular por cáncer, al amparo de esta póliza, se pagarán los gastos hospitalarios y procedimientos requeridos para su colocación sin incluir los implantes  con un límite máximo de 260 SMGM con aplicación de deducible y coaseguro contratados.
11. Renta de ventiladores, respiradores artificiales o cualquier otro equipo mecánico para este fin, con un límite máximo de $ 74,000.00 M.N., para cada insumo.
12. Renta de cama tipo hospital, sillas de ruedas, muletas y nebulizadores se amparan hasta un límite de $ 22,000.00 M.N. para cada insumo.
13. Tratamiento de terapia radioactiva, quimioterapia y similares.
14. Los tratamientos médicos y/o quirúrgicos de nariz y/o senos paranasales estarán amparados siempre y cuando no se trate de cirugía estética, con los siguientes términos y condiciones:a. En caso de accidente se cubrirán padecimientos de nariz y senos paranasales siempre y cuando la atención se haya otorgado dentro de los 30 días posteriores a la fecha de ocurrencia, con estudios que corroboren el diagnóstico, sin deducible ni coaseguro.b. En caso de enfermedad se deberá cumplir con segunda valoración médica con deducible contratado y coaseguro del 25%.Para considerar procedente la reclamación será necesario presentar la tomografía y/o radiografía(s) realizada(s) con anterioridad a la intervención quirúrgica.
15. Transporte únicamente en ambulancia terrestre. Para solicitar este servicio favor de llamar y proporcionar los datos de tu póliza al 800 906 2100.
16. Prótesis dental sobre dientes naturales con límite máximo de $ 74,000.00 M.N. y sólo por accidente (se excluye la reposición de prótesis ya existentes).
17. Tratamientos o intervenciones ocasionados por accidentes sufridos mientras el asegurado viaje como piloto o pasajero en motocicletas, motonetas, excepto por:
 a) Práctica como deporte, pruebas de resistencia, competencia y/o velocidad, ya sea profesional o amateur.
 b) Cuando el accidente ocurra en autopista o carretera.

18. Se amparan los gastos médicos hospitalarios erogados a consecuencia de las lesiones auto infligidas e intento de suicidio o su consumación, así como sus complicaciones y secuelas, independientemente de que exista o no un diagnóstico psicológico o psiquiátrico previo. 

Se cubrirá bajo las siguientes condiciones:

Suma Asegurada: $1,000,000 m.n. 
Deducible en Reembolso: $0.00 m.n. 
Deducible en Pago Directo: $0.00 m.n. 
Coaseguro en Reembolso: 0% 
Coaseguro en Pago Directo: 0% 

No aplica periodo de espera. Aplica únicamente en territorio nacional. Esta cobertura opera de manera independiente a la indemnización de tratamientos psiquiátricos.

19. Tratamientos o intervenciones ocasionados por accidentes amparado sufridos mientras el asegurado viaje en cualquier clase de la aeronave, al abordarla o descender de ella.
20. Lesiones que el asegurado sufra cuando practique el paracaidismo, buceo, alpinismo o deportes igualmente peligrosos, y los practiquen en forma eventual o vacacional.
21. El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. (SIDA) periodo de espera de 4 años de acuerdo a condiciones generales.
22. El tratamiento para el desmenuzamiento o fragmentación de un cálculo, conocido como litotripsia; se debe de informar a la institución cuando se pretendan realizar más de dos sesiones.
23. El parto, la cesárea, y las complicaciones del embarazo estarán cubiertos siempre y cuando la fecha probable de terminación del embarazo sea después de transcurridos 10 meses de su alta en póliza, a excepción del punto 7 de los Gastos no Cubiertos; Parto y Cesárea quedará cubierto hasta un límite de 15 SMGM para parto normal y 20 SMGM para parto por cesárea sin deducible ni coaseguro. Complicación del Embarazo con suma asegurada contratada, con deducible y coaseguro normal de la póliza.
24. Los gastos de rehabilitación física quedarán cubiertos sólo por prescripción médica y en hospitales, clínicas o centros de rehabilitación especializados. Con un reporte de evaluación cada 10 sesiones, supervisadas por ALFA MEDICAL con un tope máximo de 30 sesiones.En caso de que el Médico Tratante indique que el paciente necesita de este servicio en sesiones adicionales, para recuperar la salud, la Institución podrá autorizar el cubrir las sesiones adicionales, previa aplicación de una Segunda Valoración Médica y hasta por las sesiones que se determinen en dicha Segunda Valoración Médica.
25. Se cubren honorarios médicos de quiroprácticos siempre y cuando tengan cédula profesional o sean referidos por médicos traumatólogos.
26. Se cubrirá tratamiento médico o quirúrgico alveolar, gingival, dental, maxilofacial a consecuencia de un accidente.
27. Los tratamientos quirúrgicos de cualquier estructura anatómica de la rodilla se cubrirán exclusivamente si el asegurado cumple con el procedimiento de segunda valoración médica a través de Alfa Medical para justificar el mismo. Ver sección de definiciones.

III. Seguro de Gastos Médicos Mayores

GASTOS NO CUBIERTOS

1. Accidentes o lesiones del asegurado que se produzcan por:a) Estar en servicio como miembro de cualquier cuerpo militar, de seguridad o vigilancia.b) Participar en una guerra, motín, rebelión o cualquier acto de insurrección civil o militar.c) Hechos delictivos intencionales y/o riña en los que participe directamente, siempre y cuando haya sido el provocador.
2. Participar como piloto o copiloto, ayudante o pasajero, en carreras, pruebas de resistencia, competencia y/o velocidad, en vehículos de cual quier tipo.
3. Tratamientos psiquiátricos o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas. Así como también, los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje y alteraciones del sueño, aún las que resulten mediata o inmediatamente de “Accidentes Amparados” o “Enfermedades Amparadas”.
4. Enfermedades o malformaciones congénitas.
5. Aborto y legrados uterinos punibles.
6. Cirugía o tratamiento alveolar, gingival, dental, maxilofacial, así como tratamientos médicos o quirúrgicos con objeto de corregir prognatismo o malformaciones mandibulares.
7. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos como “Check-up”. Tampoco se aceptarán tratamientos preventivos o en vías de experimentación.
8. Cirugía plástica o estética de cualquier tipo. En caso de Cirugía reconstructiva, se cubrirá sólo cuando la intervención se realice dentro de los 90 días siguientes a partir de la ocurrencia de un “Accidente Amparado”, debidamente comprobado.
09. Adquisición de aparatos auditivos, lentes de contacto y anteojos; tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía y miopía. Tampoco cubre queratotomía radiada, queratomileusis y epiqueratofaquía.
10. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas con objeto de procurar o evitar la procreación.
11. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas contra la obesidad, regulación alimenticia y la calvicie.
12. Gastos médicos de hijos de alumnos.
13. Gastos ocasionados por circuncisión profiláctica.
14. Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir cualquier deformidad de la columna vertebral, con excepción de que sea derivada de un accidente amparado.
15. Los honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por naturistas, vegetarianos, hipnotistas, quelaciones y cualquier tratamiento en vías de experimentación.
16. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir durante o después del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluídas en esta póliza.
17. Los honorarios médicos en aquellos casos donde el médico tratante sea familiar directo del paciente.
18. Las enfermedades, accidentes, tratamientos médicos o sus complicaciones a consecuencia de:a) Culpa grave del asegurado al encontrarse bajo la ingestión de bebidas alcohólicas.b) Administración de sustancias tóxicas, drogas, narcóticos, estupefacientes o psicotrópicos.c) Alcoholismo y otras toxicomanías, así como sus complicaciones.
19. Los gastos complementarios de enfermedades o accidentes ocurridos antes del ingreso a esta póliza.
20. Los padecimientos a consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridos antes del ingreso a esta póliza.
21. Los gastos personales en que incurra el asegurado o alguno de sus familiares y/o acompañantes.
22. Cualquier gasto realizado fuera del período del Seguro.
23. Los gastos amparados que por enfermedad no excedan el deducible estipulado en la póliza.

III. Seguro de Gastos Médicos Mayores

ASISTENCIA ALFA MEDICAL: Para otorgar estos servicios deberá ser a través de SMNYL

1.- Cobertura de Ambulancia Terrestre Nacional 55 5326 9500 Ciudad de México 800 906 2100 Sin Costo de los Estados de la RepúblicaEl Asegurado o cualquiera de sus Dependientes podrán solicitar a Seguros Monterrey New York Life, sin costo adicional, la prestación del servicio de ambulancia terrestre nacional que se requiera en virtud de presentarse alguna Enfermedad Amparada o Padecimiento Amparado, siempre y cuando el traslado sea médicamente necesario a juicio de Seguros Monterrey New York Life
El personal del servicio de Ambulancia Terrestre podrá solicitar al Asegurado o Dependiente, el acceso a su historial clínico, para conocer su situación. Si la solicitud es denegada, sin causa justificada, Seguros Monterrey New York Life, quedará liberado de la obligación de prestar el servicio de Ambulancia Terrestre.
El Asegurado o Dependiente podrá solicitar de manera directa a algún tercero, que proporcione el servicio de Ambulancia Terrestre, únicamente cuando se encuentre fuera de su población de residencia permanente y se vea imposibilitado de solicitarlo a Seguros Monterrey New York Life. En este caso, y siempre y cuando pueda ser comprobado a juicio de Seguros Monterrey New York Life, quedará cubierto de acuerdo al Gasto Usual y Razonablemente Acostumbrado para el tipo de proveedor y zona en donde se brindó la atención.
En caso de hacer uso de Ambulancia Terrestre sin previa notificación a Seguros Monterrey New York Life, como consecuencia de una Urgencia Médica, el Asegurado, Dependiente o su representante deberá de comunicarlo a Seguros Monterrey New York Life, a más tardar dentro de las 24 horas siguientes al Siniestro.EXCLUSIÓN PARTICULAR DE LA COBERTURA DE AMBULANCIA.
No se cubrirán los gastos erogados por la contratación o utilización de Ambulancia Terrestre si el Asegurado o Dependiente no cumplen con los requerimientos establecidos en esta sección .
2.- Consulta médica a domicilio A petición del Asegurado o Dependiente, se podrá enviar un médico a su domicilio para consultas de Enfermedades Amparadas o Padecimientos Amparados que no se consideren como Urgencia Médica y que padezca el Asegurado o un Dependiente. La consulta tendrá un costo de $250.00 (doscientos cincuenta pesos 00/100 M.N.), los cuales el Asegurado o Dependiente deberá pagar al doctor al finalizar la consulta. Este servicio opera en la ciudad de residencia permanente del asegurado y hasta el kilómetro 100 contado desde el centro de dicha ciudad.
3.- Orientación médica telefónicaA petición del Asegurado o Dependiente, se le podrá orientar telefónicamente sobre problemas médicos menores, síntomas y molestias que le estén aquejando, dudas con relación a la utilización de medicamentos, o en situaciones cuya solución no requieren de la presencia de un médico. Este servicio opera en toda la República Mexicana.
Los siguientes servicios procederán cuando el asegurado ó sus dependientes se encuentren a más de 100 kilómetros de la ciudad permanente de residencia y requieran usarlos debido a un accidente o enfermedad imprevistos. Estos servicios deberán solicitarse previamente a Asistencia Alfa Medical para que queden cubiertos:
4.- Pago de boleto redondo para un familiar y gastos de hospedaje En caso de hospitalización imprevista del asegurado a más de 100 km de su ciudad permanente de residencia, derivada de una Enfermedad Amparada o de un Accidente Amparado por la póliza. Cuando el Médico Tratante determiné que es médicamente previsible que la hospitalización tendrá una duración superior a 5 (cinco) días, Seguros Monterrey New York Life pondrá a disposición de una persona designada por el Asegurado, un boleto ida y vuelta (clase estándar, con origen en la ciudad de residencia permanente del asegurado) a fin de que acuda a su lado, adicionalmente gestionará el hospedaje de la persona designada con un precio de hasta un máximo de $120.00 U.S. Dólares, por día durante máximo 10 (diez) días naturales consecutivos por evento, con un máximo de 2 (dos) eventos por año y póliza.
5.- Gastos de hotel por convalecencia Seguros Monterrey New York Life cubrirá los gastos necesarios para la prolongación de la estancia del Asegurado o Dependiente, en un hotel escogido por el Asegurado, inmediatamente después de haber sido dado de alta del hospital, si esta prolongación ha sido prescrita por el Médico Tratante y el equipo médico de Asistencia Alfa Medical. Este beneficio está limitado a $120.00 U.S. Dólares, por día, con un máximo de 5 (cinco) días naturales consecutivos por evento, hasta 2 (dos) eventos por año y póliza.
6.- Traslado a domicilioSi el asegurado después del tratamiento local, según el criterio del Médico Tratante y del equipo médico de Asistencia Alfa Medical, no puede regresar a su ciudad de residencia permanente como pasajero normal, o no puede utilizar los medios inicialmente previstos, Seguros Monterrey New York Life coordinará su traslado por avión o autobús de línea regular, haciéndose cargo de todos los gastos suplementarios que fueran necesarios y del boleto de regreso del asegurado, si el que éste tuviera no fuese válido.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE ASISTENCIA ALFA MEDICAL
 1. No se cubrirá ninguno de estos gastos si no se solicitan y aprueban por Seguros Monterrey New York Life, de acuerdo al procedimiento especificado en la sección “Procedimientos para el uso de tu póliza” de las condiciones generales.
 2. No se cubrirán gastos de acompañantes, boletos de avión, camión, gastos de hotel para el asegurado ni ninguna otra persona que lo acompañe para cirugías programadas o enfermedades o accidentes que hayan iniciado en su ciudad permanente de residencia.
7.- Traslado por FallecimientoEn caso de que el fallecimiento del Asegurado o de cualquiera de sus Dependientes incluidos en esta póliza, ocurra a causa de un Accidente Amparado o Enfermedad Amparada, a más de 100 kilómetros de su ciudad permanente de residencia, Seguros Monterrey New York Life a solicitud de los beneficiarios, prestará a través de Asistencia Alfa Medical uno de los siguientes servicios funerarios:
 a) Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad que hubiere sido la de residencia permanente del asegurado, o
 b) Inhumación de los restos del asegurado en el lugar donde se haya producido el deceso, o
 c) Traslado de dichos restos hasta el lugar de inhumación en cualquier otra ciudad que no hubiere sido la de residencia permanente del asegurado.Cuando se elija cualquiera de las dos últimas opciones, el límite máximo de indemnización será el equivalente del costo que se hubiere tenido que erogar si se hubiera optado por la alternativa indicada en el primer inciso, por lo que los costos excedentes quedarán a cargo del solicitante del servicio, o en su caso, de los herederos del asegurado.
En adición, Seguros Monterrey New York Life gestionará todas las formalidades necesarias incluyendo cualquier trámite legal que se requiera para el cumplimiento de esta cobertura.
EXCLUSIONES PARTICULARES DE LA COBERTURA DE TRASLADO POR FALLECIMIENTO
 1. No se cubrirán los gastos de traslado por fallecimiento si este no ocurre a más de 100 kilómetros de la ciudad permanente de residencia del asegurado o dependiente afectado.
 2. Servicios que no se hayan coordinado a través de Asistencia Alfa Medical.
8.- Servicios de Asistencia
 1) Transferencia de Fondos Seguros Monterrey New York Life ofrece el servicio de transferencia de fondos desde 300 hasta 5,000 dólares para pago de honorarios médicos, gastos de hospital o de medicamentos, o bien en caso de robo.En cualquier caso, se requiere el previo depósito de la cantidad a transferir conforme a lo acordado con Seguros Monterrey New York Life cuando se solicite el servicio.
 2) Asistencia en Caso de Robo o Pérdida de Pasaporte, Visa o Boletos de Avión Seguros Monterrey New York Life proveerá la información necesaria e indicará el procedimiento a seguir con las autoridades competentes con el fin de obtener el reemplazo de dichos documentos perdidos o robados.
 3) Búsqueda, Rastreo y Transporte de Equipaje u Objetos Perdidos o Robados En caso de pérdida o robo de equipaje u objetos de valor del asegurado o de cualquiera de sus dependientes, Seguros Monterrey New York Life asesorará al asegurado para la denuncia de los hechos ante las autoridades correspondientes y se le brindará ayuda para su localización y reexpedición al domicilio del asegurado en caso de que fuesen encontrados.
 4) Transmisión de Mensajes Urgentes Seguros Monterrey New York Life brindará el servicio de transmisión de mensajes urgentes de y al Asegurado o a cualquiera de sus Dependientes que sean consecuencia directa de cualquiera de haberse presentado algún Siniestro.

III. Seguro de Gastos Médicos Mayores